Protocollo dell’Ufficio
N°……………………del ……………..…..	Al Sindaco del Comune di ….…………………………..….	
Modello  di  comunicazione completo 
 
(Protocollo n. ……………del ………………;)
SEZIONE 1 - IDENTIFICAZIONE
Il/la sottoscritto
Cognome		Nome		

Sesso	M		 F	                          Data di nascita			/			/					

Comune di nascita		Prov.			

C.F.																	

Domiciliato in
Indirizzo		

Comune		Prov.			

CAP						Tel.														

Fax													

In qualità di legale rappresentante dell’Azienda
Denominazione

Sito in 
Indirizzo		

Comune		Prov.			

Altro Centro di attività connesso
Indirizzo		

Comune		Prov.			

Altro Centro di attività connesso
Indirizzo		

Comune		Prov.			

Altro Centro di attività connesso
Indirizzo		

Comune		Prov.			

Comunica
ai sensi del  presente“Atto e del Programma di Azione approvato dalla Regione ”, di voler effettuare lo stoccaggio/ spandimento su suolo agricolo degli effluenti zootecnici provenienti dalla propria attività e riportati nella Sezione 2, secondo le modalità riportate nella sezione 4;
Dichiara
consapevole che in caso di falsa dichiarazione, accertata dall’Amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste sulla base delle dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 DPR 445/2000) nonché le sanzioni amministrative previste dalla “Disciplina tecnica regionale”:
di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare:
•	i contenuti del DM 7 aprile 2006, del D.Lgs. n. 59 del 18/02/05 e del D.Lgs n. 152/06;
•	i contenuti del presente “Atto e del Programma d’Azione”  ;
•	le disposizioni igienico sanitarie, ambientali, urbanistiche, regionali e comunali e quanto eventualmente previsto dal sindaco del comune;
•	i contenuti del Piano di Utilizzazione Agronomica.

______________________                                        _____ ______________________________
(luogo e data)				Firma del rappresentante legale (Allevatore/produttore)
N.B.: la firma apposta in calce alla presente istanza non deve essere autenticata se è apposta in presenza del dipendente comunale addetto oppure se è consegnata unitamente alla fotocopia di un documento di identità del dichiarante (DPR 445/2000)

SEZIONE 2 – ATTIVITA’ RELATIVE ALLA PRODUZIONE DI EFFLUENTI ZOOTECNICI

Nominativo del legale rappresentante
Cognome		Nome		

Denominazione dell’allevamento

Indirizzo produttivo 
Indirizzo		

Comune		Prov.			
CAP						Tel.														

Fax													

Consistenza 
Allevamento		
Specie		
Categoria		
Peso vivo		
(fare riferimento a Tab.1, all.1 del DM 07/04/2006)
Quantità effluenti…………m3 	   Tipologia _____________________________________________	
Volume effluenti per stoccaggio  
Tipo di alimentazione		
Consumi idrici		
Tipo di stabulazione		
Sistema rimozione deiezioni		

SEZIONE 3 – ATTIVITA’ RELATIVE ALLO STOCCAGGIO DEGLI EFFLUENTI

Ubicazione Sito
via		

Comune		Prov.			

Numero		

Capacità		

Caratteristiche degli stoccaggi	

	
Valori azoto al campo

	SEZIONE 4 – ATTIVITA’ RELATIVE ALLO SPANDIMENTO DI EFFLUENTI ZOOTECNICI

Denominazione Azienda/Titolare del sito/i di spandimento 

Sito in 
Indirizzo		

Comune		Prov.			

proprietà           affitto           altro  : (specificare)		

Superficie Agricola Utilizzata totale…………ha 

Superficie Agricola Utilizzata per spandimento 	……… …ha 

azoto al campo

Comune:___________ rif. Comunicazione       _________________rif. PUA____________________

Denominazione Azienda/Titolare del sito/i di spandimento 

Sito in 
Indirizzo		

Comune		Prov.			

proprietà           affitto           altro  : (specificare)		

Superficie Agricola Utilizzata totale…………ha 

Superficie Agricola Utilizzata per spandimento 	……… …ha 

azoto al campo

Comune:___________ rif. Comunicazione       _________________rif. PUA____________________

SEZIONE 5 – ATTIVITA’ RELATIVE ALL’UTILIZZAZIONE DELLE ACQUE REFLUE 
di cui all’art. 112, comma 1,  del D.Lgs. 152/06

Id. Catastale
Foglio      Mappale        Particella 
Titolo di possesso dei terreni (barrare la casella corrispondente):
proprietà           affitto           altro  : (specificare)		

Foglio      Mappale        Particella 
Titolo di possesso dei terreni (barrare la casella corrispondente):
proprietà           affitto           altro  : (specificare)		

Foglio      Mappale        Particella 
Titolo di possesso dei terreni (barrare la casella corrispondente):
proprietà           affitto           altro  : (specificare)		

Foglio      Mappale        Particella 
Titolo di possesso dei terreni (barrare la casella corrispondente):
proprietà           affitto           altro  : (specificare)		

Superficie Totale Utilizzata per spandimento………..…………ha 

Volume stimato acque……………………...………..……………. 

Tipologia acque		

Caratteristiche stoccaggio

		

Tipo di utilizzazione		

Distanza contenitori stoccaggio / appezzamento…….…………Km 

SEZIONE 6 – UBICAZIONE GEOGRAFICA DEL SITO/I DI SPANDIMENTO 

Carta Tecnica Regionale…….…Sez             Carta Tecnica Regionale…….…Sez 

Carta Tecnica Regionale…….…Sez 		Carta Tecnica Regionale…….…Sez 

Stralcio C.T.R.
con evidenziati
i siti di 
spandimento

		

______________________                           _____ ______________________________       
	(luogo e data)			                                                                    Firma