Protocollo dell’Ufficio
N°……………………del ……………..…..	Al Sindaco del Comune di ….…………………………..….	
Modello  di  comunicazione  semplificato

(Protocollo n. ……………del ………………;)
SEZIONE 1 – IDENTIFICAZIONE, S.A.U., ALLEVAMENTO e STOCCAGGI
Il/la sottoscritto
Cognome		Nome		

Sesso	M		 F	                          Data di nascita			/			/					

Comune di nascita		Prov.			

C.F.																	

Domiciliato in
Indirizzo		

Comune		Prov.			

CAP						Tel.														

Fax													

In qualità di legale rappresentante dell’Azienda
Denominazione

Sito in 
Indirizzo		

Comune		Prov.			

Altro Centro di attività connesso
Indirizzo		

Comune		Prov.			

Altro Centro di attività connesso
Indirizzo		

Comune		Prov.			

Altro Centro di attività connesso
Indirizzo		

Comune		Prov.			

Comunica
Ai sensi del presente “Atto e del Programma di Azione approvato dalla Regione ”, di voler effettuare lo stoccaggio/ spandimento su suolo agricolo degli effluenti zootecnici provenienti da____________________________________________ ;

Dichiara
consapevole che in caso di falsa dichiarazione, accertata dall’Amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste sulla base delle dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 DPR 445/2000) nonché le sanzioni amministrative previste dalla “Disciplina tecnica regionale”:
di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare:
•	i contenuti del DM 7 aprile 2006, del D.Lgs. n. 59 del 18/02/05 e del D.Lgs n. 152/06;
•	i contenuti del presente “Atto e Programma d’Azione”  ;
•	le disposizioni igienico sanitarie, ambientali, urbanistiche, regionali e comunali e quanto eventualmente previsto dal sindaco del comune;

______________________                           _____ ______________________________
(luogo e data)				Firma del richiedente o del rappresentante legale

N.B.: la firma apposta in calce alla presente istanza non deve essere autenticata se è apposta in presenza del dipendente comunale addetto oppure se è consegnata unitamente alla fotocopia di un documento di identità del dichiarante (DPR 445/2000)

Specie animali allevati		

Categoria animali allevati		

Caratteristiche degli stoccaggi	

	

azoto al campo

Superficie Agricola Utilizzata…………ha 

Superficie Agricola Utilizzata per sito di spandimento 	 ha 
Foglio      Mappale        Particella 
Foglio      Mappale        Particella 
Foglio      Mappale        Particella 

Azoto al campo per sito

Comune:___________ rif. Comunicazione       _________________rif. PUA____________________

UBICAZIONE GEOGRAFICA DEL SITO/I DI SPANDIMENTO 

Carta Tecnica Regionale…….…Sez             Carta Tecnica Regionale…….…Sez 

Carta Tecnica Regionale…….…Sez 		Carta Tecnica Regionale…….…Sez 

Stralcio C.T.R.
con evidenziati
i siti di 
spandimento

		

______________________                           _____ ______________________________       
(luogo e data)				                                                                    Firma Legale rappresentante